Патофизиология, патогенез, патанатомия и этиология атеросклероза

Телеангиэктазия представляет собой патологию, для которой характерно видимое расширение подкожной капиллярной сети. При этом возможно расширение как венозного, так и артериального ее участка. Как правило, диаметр телеангиэктазий составляет от 0,1 мм до 1 мм.

Нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена).

Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся появлением пигментных пятен на коже и множественных нейрофибром. Его распространенность составляет 1 на 3000; около 50% случаев, очевидно, возникают спорадически. Считают, что причиной служит недоразвитие клеток, происходящих из нервного валика. Пигментные пятна коричневого цвета («кофе с молоком») неправильной формы имеют относительно ровные края, размер их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они наиболее выражены на туловище, в подмышечных впадинах и в области таза. Аналогичные изменения встречаются у лиц без признаков нейрофиброматоза, но в таких случаях диаметр пятен обычно меньше 1,5 см, и их число менее пяти. Опухоли развиваются из нейролеммных оболочек (шванновских клеток) периферических нервов. Обычно они бывают множественными, размеры их колеблются от микроскопических до крупных опухолей по несколько сантиметров в диаметре. Большинство из них гладкие и округлые или дольчатые, мягкие или плотные и иногда могут встречаться по ходу периферических нервов. Нередко даже при незначительном усилии они вдавливаются в подкожную жировую клетчатку. Как и пигментные пятна, опухоли чаще встречаются на туловище, чем на конечностях. С возрастом зоны пигментации (из-за гигантских меланосом в пигментных эпителиальных клетках), а также опухоли из оболочек нервов становятся более отчетливыми. Чаще опухоли не проявляются какими-либо симптомами, но иногда при нетипичной локализации и достижении массивных размеров они сдавливают прилежащие образования. Опухоли спинальных корешков могут компримировать спинной мозг и в то же время распространяться через межпозвоночные отверстия в виде крупных объемных образований в заднее средостение (опухоли в виде «гантели»). Невриномы слухового нерва, обычно имеющие двустороннюю локализацию при нейрофиброматозе, могут приводить к глухоте и появлению других симптомов поражения мостомозжечкового угла; данная форма, очевидно, представляет собой отдельный вариант. У таких больных почти никогда не наблюдают каких-либо периферических нейро-кожных симптомов нейрофиброматоза. Другие гистологические типы опухолей (менингиома, глиома) при нейрофиброматозе встречаются чаще, чем в общей популяции. Иногда обнаруживаются диффузные разрастания шванновских клеток и фибробластов, в результате чего образуются плексиформные невромы. Эти опухоли могут вызывать уродливые деформации, часто прорастая в ниже расположенную кость. Возможно также формирование костных кист. Большинство из этих сопутствующих опухолей редко наблюдаются в младенческом и детском возрасте, однако глиома зрительного нерва и хиазмы представляет исключение. Последнее состояние всегда следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике в случаях односторонней (реже двусторонней) слепоты, проптоза и паралича наружных глазных мышц у детей, особенно при наличии признаков болезни Реклингхаузена. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ). Редким, но довольно характерным изменением при нейрофиброматозе является пульсирующий экзофтальм, обусловленный врожденным отсутствием части клиновидной кости. Редкой сопутствующей патологией бывает феохромоцитома. Примерно в 5-10% случаев нейрофиброматоза одна из опухолей приобретает злокачественный характер.

Сопутствующими нарушениями при нейрофиброматозе бывают фиброзная дисплазия, врожденные аномалии позвонков, локальный гигантизм конечности, субпериостальные костные кисты и псевдоартроз большеберцовой кости. Распространен сколиоз, так что нейрофиброматоз следует отнести к числу причин нейрогенного и миогенного кифосколиоза (другими являются сирингомиелия, атаксия Фридрейха, прогрессирующая мышечная дистрофия и полиомиелит). У некоторых больных с нейрофиброматозом диагностируют стеноз сильвиева водопровода и обструктивную гидроцефалию. Иногда наблюдают также умеренную задержку психического развития, обусловленную, вероятно, аномалиями развития коры головного мозга. Могут встречаться spina bifida, гипоспадия, глаукома и слоновость. У больных с нейрофиброматозом обнаружены стенозы сосудов (почек, головного мозга и легких).

Примерно у 30% пациентов нейрофиброматоз выявляют случайно во время обычного осмотра, причем больные не предъявляют жалоб. Другие больные (тоже около 30%) обращаются за консультацией по поводу косметических нарушений. Остальные имеют тот или иной неврологический синдром. У больных с выраженной неврологической симптоматикой можно наблюдать лишь незначительные кожные изменения. Никаких методов лечения, кроме резекции опухолей, вызывающих клинические нарушения, не существует.

Причины развития телеангиэктазии

Считается, что у подавляющего числа пациентов (около 98%) развитие телеангиэктазий связано с генетическими факторами. Они могут провоцировать и другие аналогичные заболевания – сосудистые невусы, врожденные нейроангиопатии, гемангиомы и др. Кроме того, выделяют и приобретенные факторы, которые могут увеличивать вероятность развития телеангиэктазий. К ним относятся:

  • Сопутствующие заболевания кожи и сосудов – варикоз, липоидный некробиоз, лихеноидный кератоз.
  • Физические факторы – влияние ультрафиолетового излучения, тепловое воздействие, ионизирующее излучение.
  • Травмы мягких тканей.
  • Инфекционные заболевания.
  • Гормональные сбои вследствие беременности, приема гормональных препаратов.

В некоторых случаях телеангиэктазии могут исчезать самостоятельно, например, после родов или после отмены гормонального лечения. Однако такое происходит не всегда. Например, если проблема развилась на фоне варикоза нижних конечностей, то лечение основного заболевания обычно не приводит к исчезновению телеангиэктазии.

Атаксия-телеангиэктазия

Атаксия-телеангиэктазия

Клиническая картина

  • Поражение ЦНС
  • Мозжечковая атаксия появляется с первых лет жизни (в последствии того, как пациент начинает ходить) и
  • прогрессирует с возрастом

  • Экстрапирамидные симптомы — гипокинезия, хореоатетоз (могут появиться в более старшем возрасте)
  • Спинно-мозжечковая атаксия с нарушением глубокой и вибрационной чувствительности появляется в возрасте 12—15 лет
  • Окуломоторная апраксия (нарушение функций глазодвигательных нервов.
  • Нарушения иммунитета
  • Гипоплазия тимуса
  • Снижение сывороточного содержания IgG2 или IgA. Концентрации IgE и IgM могут быть нормальными. Рано развиваются лимфопе-ния и снижение клеточного иммунитета в тестах на внутри-кожное введение Аг,
  • Поражение сосудов. Телеангиэктазии — образования венозного происхождения, обнаруживаются позже, чем атаксия (в возрасте 3—6 лет), сначала на конъюнктиве (сосудистые паучки), потом на коже лица, ушных раковин, локтевых сгибов, подколенных ямок, в местах трения кожи.
  • Поражение других систем
  • раннее поседение волос
  • атрофические изменения кожи лица
  • пигментные пятна
  • себорейный дерматит
  • некординальное отставание в росте
  • задержка умственного развития
  • частые пневмонии, синуситы
  • новообразования различной локализации (лейкемия, лимфомы, глиомы, медуллосаркомы)
  • для женщин характерен гипогенитализм; гипогрнадизм у мужчин меньше выражен
  • снижение толерантности к глюкозе.
  • Синоним. Синдром Луи-Бар

    См. также Атаксия, Дефекты репарации ДНК (п 1)

    Основные проявления недуга

    Главными мишенями генетической аномалии являются структуры головного мозга и иммунная система человека. Именно с их поражением связано большинство клинических признаков заболевания. Синдром Луи Барра имеет несколько основных симптомов, которые считаются патогномоничными, то есть позволяют поставить диагноз. В ряде случаев у младенцев и детей школьного возраста отмечаются и другие проявления патологии, встречающиеся не так часто.

    Читайте также:  Диагностика, лечение и профилактика сотрясения мозга у грудничков

    Мозжечковая атаксия

    Телеангиэктазия

    Термин обозначает расширение поверхностных мелких капилляров и венул кожи, склеры и слизистых оболочек, что сопровождается формированием специфичных «узоров» и сосудистой сеточки. Данный симптом проявляется у детей, как правило, в возрасте с 3 до 6 лет, в редких случаях возникает позднее. Такое клиническое проявление свойственно и многим других заболеваний. Однако в сочетании с атаксией этот признак позволяет подтвердить наличие синдрома Луи-Бара.

    Телеангиэктазия наблюдается преимущественно на лице, склере глаз, а также в области локтевых и коленных сгибов. Интенсивность проявления сосудистых звездочек повышается при воздействии солнечных лучей. Зачастую данный дефект сочетается с сухостью кожи, гипертрихозом и изменениями, по внешнему виду напоминающими псориаз.

    Проблемы с иммунитетом и дыханием

    Защитные силы организма на фоне синдрома Луи-Бар значительно ослабевают. Это происходит за счет снижения производства иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов. Данные соединения играют важную роль в поддержании клеточного иммунитета.

    Основные проявления недуга

    На фоне снижения защитных сил организма отмечается частое развитие инфекционных процессов, преимущественно поражающих респираторную систему. Дети страдают от ринитов, синуситов, пневмонии и других заболеваний. Для таких патологий характерно длительное течение, а также устойчивость к антибактериальной терапии.

    Новообразования

    Отдельное место синдрому Луи-Бар в иммунологии отводится еще и потому, что генетическое расстройство зачастую сопровождается высоким риском развития опухолей. Данные процессы чаще всего диагностируются в лимфоретикулярной системе. У пациентов регистрируются раковые поражения красного костного мозга, с трудом поддающиеся лечению. Усугубляется положение и тем фактом, что детям с синдромом Луи-Бар противопоказано использование лучевой терапии. Распространенным заболеванием при данной патологии является лимфома.

    Зрение

    Телеангиэктазия отмечается не только на коже, но и в мембране, покрывающей склеру глаза. Этот симптом сочетается с поражениями связочного аппарата данного анализатора. Нарушается процесс координации кривизны хрусталика. Вследствие дефектов у детей развивается косоглазие, может снижаться острота зрения.

    Ортопедические отклонения

    У большинства малышей с атаксией-телеангиэктазией отмечается деформация стоп, что лишь усугубляет двигательные расстройства, поскольку пациентам тяжело переносить вес тела с одной конечности на другую. В ряде случаев диагностируются и различные искривления позвоночника, при этом ярко выраженные проблемы встречаются редко. В случае синдрома Луи-Бара эти дефекты хорошо поддаются хирургической коррекции.

    Генетика и информация о переносчиках AT

    Рисунок 2. AT наследуется аутосомно-рецессивным методом.

    AT вызывается мутациями в гене ATM[en], который был выделен в 1995 году[3]. ATM расположен на человеческой хромосоме 11 (11q22.3) и состоит из 69 экзонов, разбросанных по 150kb геномной ДНК[52].

    AT наследуется аутосомно-рецессивным методом. Каждый из родителей является носителем, это означает, что они имеют одну нормальную копию гена AT (ATM) и один мутированный экземпляр. AT происходит, если ребёнок наследует мутантный ген AT от каждого родителя, так что в семье, где оба родителя являются носителями, есть 1 шанс из 4, что ребёнок, родившийся от родителей будет с нарушением. Пренатальная диагностика (и выявление переносчика) может осуществляться в семьях, если были идентифицированы ошибки (мутации) в двух генах ATM больного ребёнка. Процесс выявления этого может быть сложным и, так как это требует времени, должен быть организован до зачатия.

    Выявление мутаций в гене ATM несвязанного человека (например, является ли супруг носителем AT) представляет значительные трудности. Гены часто имеют вариантные написания[53] (полиморфизмы), которые не влияют на функцию. В таком большом гене, как ATM, любой вариант написания может произойти и врачи не всегда могут предсказать, способен ли конкретный вариант вызывать болезнь. Генетическое консультирование может помочь членам семьи больного AT понять, что может или не может быть проверено, и как следует интерпретировать результаты испытаний.

    Читайте также:  ДЕМЕНЦИЯ — что это за болезнь. Симптомы, причины и лечение

    Носители AT, такие как родители человека с AT, имеют одну мутантную копию гена ATM и одну нормальную копию. Они, как правило, здоровы, но есть повышенный риск рака молочной железы у женщин. Этот вывод был подтверждён различными способами и является предметом исследования в настоящее время. Рекомендуются стандартные наблюдения (в том числе ежемесячные самообследования молочных желез и обычная возрастная маммография), если не указаны дополнительные тесты, так как у человека могут быть другие факторы риска (например, семейный анамнез рака молочной железы).

    Диагностика

    Диагностика телеангиэктазии заключается в следующих последовательных действиях:

    • Первичный визуальный осмотр пациента кардиологом;
    • Дополнительная консультация у отоларинголога и офтальмолога;
    • МРТ головного мозга по показаниям;
    • Рентген легких по показаниям;
    • Общий анализ мочи и крови;
    • Анализ крови на уровень холестерина;
    • Оценка показателя свертываемости крови;
    • Проверка артериального давления;
    • По показаниям дополнительные исследования внутренних органов пациента, вблизи которых расположены признаки телеангиэктазии.

    Какие нужно сдать анализы и как их расшифровать?

    Итак, по анализу мочи смотрят количество эритроцитов: повышено – значит, у пациента подозревают наличие заболевания. В общем анализе крови уровень эритроцитов не должен превышать показатель в 5,5*109 г/л. Уровень гемоглобина не ниже нормы, иначе – подозрение на железодефицит. Пациенту проводят специальный тест щипком, позволяющий определить степень кровоизлияния под кожу, а также тест жгутом в области плеча.

    К какому врачу обратиться?

    К сосудистому хирургу или к кардиологу.

    Виды бляшек

    С развитием болезни у человека на смену друг другу приходят несколько типов атеросклеротических бляшек. Первыми появляются жировые желтоватые или серо-желтые пятна, которые в дальнейшем образуют полоски. За ними следуют фиброзные бляшки, имеющие округлую или овальную форму. Они отличаются плотной структурой и беловатым цветом. Фиброзные бляшки выступают над внутренней поверхностью сосуда, и содержат липиды. Когда они сливаются, то внутренняя поверхность сосуда становится бугристой, а просвет артерии сужается.

    Осложненные поражения появляются при преобладании внутри бляшки распада липидно-белковых соединений и образовании атероматозного детрита. Атероматозная патология провоцирует разложение поверхности бляшки с последующим кровоизлиянием в нее, а также формирование пристеночного тромба. Последней фазой становится кальциноз или обызвествление фиброзной бляшки.

    Стабильные и нестабильные бляшки

    Виды бляшек

    Стабильность атеросклеротической бляшки зависит от ее размера, формы, строения. Стабильные развиваются медленно и не подвержены разрушению, т.к. в их составе много коллагена (фибриллярного белка, обеспечивающего ее прочность и эластичность).

    Нестабильные бляшки содержат больше липидов, поэтому могут распадаться. Если ее часть закупоривает просвет сосуда, то это приводит к нарушению кровообращения. А если закупорка сосудов произошла в головном мозге, то это может вызвать инсульт.

    Лечение синдрома Луи-Бар

    К сожалению, этиологического лечения хромосомных аномалий на данный момент не разработано. Поэтому при данной патологии проводят лишь симптоматическую терапию и постоянное наблюдение за больным. В первую очередь лечение направлено на улучшение работы иммунной системы. Это необходимо, чтобы избежать инфекций и опухолевых процессов. С данной целью используют гамма-глобулин и препарат «Т-активин». При развитии воспалительных заболеваний применяют антибактериальные и противовирусные средства. К сожалению, синдром мозжечковой атаксии не поддается полному лечению. Чтобы приостановить дегенеративные процессы, используют ноотропные препараты. При онкологических заболеваниях прибегают к химиотерапии и хирургическому лечению.